長渕剛クラブ

新規会員情報入力画面

  • [必須]氏 名(全角)
  • 姓: 名:

    お名前に旧漢字をご利用の場合、携帯電話の機種によっては一部文字が表示されない場合があるため、標準字体でのご登録をおすすめします。
    偽名・ニックネームでの登録不可。身分証明書に記載されている氏名でご登録下さい。
  • [必須]フリガナ(全角カタカナ)
  • 姓: 名:
  • [必須]性 別
  • 男 
  • [必須]郵便番号(半角数字)
  • - 例)123-4567
  • [必須]住 所

  • ※英数字、記号等も全角で入力して下さい。
    ※ローマ数字などは文字化けが生じます。アラビア数字0~9でのご入力をお願いいたします。

    (市町村・番地[全角])

    (マンション・建物名[全角])

  • [必須]電話番号
  • ※連絡が取りやすい番号を入力して下さい。
    (半角数字[ハイフン入り])

  • [必須]生年月日
  • 西暦
  • [必須]職 業

  • 婚姻暦
  • 未婚  既婚

送付先住所
(勤務先などの場合は社名も入力して下さい)

自宅と住所が違う場合はチェックを入れて記入して下さい
  • [必須]郵便番号(半角数字)
  • - 例)123-4567
  • [必須]住 所

  • ※英数字、記号等も全角で入力して下さい。
    ※ローマ数字などは文字化けが生じます。アラビア数字0~9でのご入力をお願いいたします。

    (市町村番地[全角])

    (マンション・建物名[全角])

メールアドレス

E-mail(PC)欄は必須項目です。パソコンアドレスをお持ちでない場合は、携帯アドレスを両方にご入力いただき、「お知らせを送る」チェックをE-mail(携帯)だけに付けて下さい。
※ご登録前に、必ず<tn-fc@tsuyoshinagabuchi.com>と<info@nagabuchitsuyoshi-club-fancube.com>からのメールが受信できるよう設定を行って下さい。詳しい設定方法につきましては、ご使用の各携帯電話会社のホームページ等をご参照下さい。

  • [必須]E-mail(半角)
  • @
    ※確認のためもう一度入力して下さい
    @
    このアドレスにファンクラブからのお知らせを送る
  • E-mail(携帯)(半角)
  • @
    ※確認のためもう一度入力して下さい
    @
    このアドレスにファンクラブからのお知らせを送る

会費支払いについて

  • 契約形態
  • 1年会費
  • 入会時の支払方法
  • クレジットカード
    面倒な手間がかからず、即座に入会して頂けます。(VISA・MASTER・JCB・AMEX・DINERS)
    FanCubeのクレジットカード決済画面では、SSL(情報暗号化技術)等により高い安全性を確保したシステムを利用しています。


    コンビニ番号発行
    決済受付完了時に表示される「お支払用受付番号」をメモまたは印刷し、コンビニ店舗で会費をお支払いいただきます。
    利用可能コンビニ:ローソン、ファミリーマート、サークルKサンクス、セイコーマート


    郵便振替
    郵便局に備え付けの払込票でお支払い頂き、ご入金が確認された後に入会特典をお送りいたします。
  • 次回からの会費支払方法
  • クレジットカード
    VISA・MASTER・JCB・AMEX・DINERSがご利用頂けます。
    ※自動引き落しではございませんので、ご注意下さい。
    ※自動引き落としをご希望の方は、ご入会完了後、別途「長渕剛クラブカード」への契約が必要となります。
    FanCubeのクレジットカード決済画面では、SSL(情報暗号化技術)等により高い安全性を確保したシステムを利用しています。


    コンビニ番号発行
    決済受付完了時に表示される「お支払用受付番号」をメモまたは印刷し、コンビニ店舗で会費をお支払いいただきます。
    利用可能コンビニ:ローソン、ファミリーマート、サークルKサンクス、セイコーマート


    払込票
    全国のコンビニエンスストアで24時間お支払いできる専用払込票が郵送されます。尚、この払込票は郵便局でもお支払いが可能です。

パスワード

  • [必須]パスワード
  • ※6~12文字の半角英数字
    ※大文字小文字の区別がされます。
    ※パスワード中にハイフン( - )、アンダーバー( _ )以外の記号を使用することはできません。


    ★確認のため、上記パスワードと同じものを再度ご記入願います。

以上の内容でよろしいですか?

全ての項目にご記入の上、記入項目に間違いが無いかご確認下さい。