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姓:(全角カタカナ)

名:(全角カタカナ)



性 別
男  


郵便番号(例)123-4567
-(半角数字)




住 所



(市町村番地[全角])例)目黒区下目黒1−2−3


(マンション・建物名[全角])例)第6ビル123号室

※英数字、記号等も全角で入力してください。


電話番号(例0312345678)
(半角数字、ハイフンなし)
※連絡が取りやすい番号を入力してください。

生年月日
西暦



職 業



婚姻歴
未婚 既婚

メールアドレス
※携帯電話等のE-mailをお持ちの方は、そちらも記入してください
※必ず「@lunasea-slave.jp」からのメールに対して受信設定お願いいたします。
(詳しい設定方法につきましては、各携帯電話会社のホームページ等をご参照ください。)
E-mail
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※確認のためもう一度入力して下さい
@ (半角)
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E-mail(携帯)
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会費支払いについて

新規ご入会

年会費 ¥ 6400
(入会金¥1,000 + 会費¥5,000 + 事務手数料¥400(すべて税込))

入会時の支払方法
クレジットカード
面倒な手間がかからず、即座に入会して頂けます。(VISA・MASTER・JCB・AMEX・DINERS)
FanCubeのクレジットカード決済画面では、SSL(情報暗号化技術)等により高い安全性を確保したシステムを利用しています。

コンビニ番号発行
決済受付完了時に表示される「お支払用受付番号」をメモまたは印刷し、コンビニ店舗で会費をお支払いいただきます。
利用可能コンビニ:ローソン•ミニストップ/ファミリーマート/セイコーマート

郵便振替
郵便局に備え付けの払込票でお支払い頂き、ご入金が確認された後に入会特典をお送り致します。




更新時の支払方法
クレジットカード
VISA・MASTER・JCB・AMEX・DINERSがご利用頂けます。
※自動引き落しではございませんので、ご注意下さい。
FanCubeのクレジットカード決済画面では、SSL(情報暗号化技術)等により高い安全性を確保したシステムを利用しています。

払込票
全国のコンビニエンスストアで24時間お支払いできる専用払込票が郵送されます。尚、この払込票は郵便局でもお支払いが可能です。


パスワード

※6〜8文字の半角英数字
※大文字小文字の区別がされます。
※パスワード中にハイフン( - )、アンダーバー( _)以外の記号を使用することはできません。

確認のため、上記パスワードと同じものを再度ご記入願います。

パスワードは必ずお客様ご自身で保管をお願い致します。


以上の内容でよろしいですか?
全ての項目にご記入の上、記入項目に間違いが無いかご確認ください。