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※英数字、記号等も全角で入力して下さい。
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(勤務先などの場合は社名も入力して下さい)

自宅と住所が違う場合はチェックを入れて記入して下さい
(半角数字)
※英数字、記号等も全角で入力して下さい。
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(半角数字) 例)03-1234-5678 ※連絡が取りやすい番号を入力して下さい。
(半角数字) 例)03-1234-5678 ※電話番号が1つしかない場合は上記と同じ番号をご入力ください。
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年会費 ¥6650 -(入会金¥1000 + 年会費¥5000 + 事務手数料¥650 )

クレジットカード (VISA・MASTER・JCB・AMEX・DINERS)
コンビニ番号発行 (ファミリーマート、ローソン・ミニストップ、セイコーマート)
郵便振替 (全国の郵便局)
クレジットカード (VISA・MASTER・JCB・AMEX・DINERS)※自動引き落しではございませんので、ご注意下さい。
コンビニ番号発行 (ファミリーマート、ローソン・ミニストップ、セイコーマート)
払込票 (全国のコンビニエンスストア、郵便局)
(6〜8文字の半角英数字。大文字小文字の区別がされます) ※ハイフン( - )、アンダーバー( _ )以外の記号を使用することはできません
確認のため、上記パスワードと同じものを再度ご記入願います。 (半角英数字)

以上の内容でよろしいですか?
全ての項目にご記入の上、記入項目に間違いが無いかご確認下さい。